Jak pracujeme s našimi schématy?

Naše zkušenosti a vzpomínky jsou uloženy a nakonfigurovány do struktur zvaných schémata. Schémata slouží jako filtry pro budoucí zkušenosti, což nám umožňuje si na situaci, která nás čeká vytvořit názor předem.  Každý člověk má jedinečnou zásobu vzpomínek, takže závěry vyvozené o událostech, se liší od člověka k člověku podle toho, jak konkrétně emoce prožíváme.

Schémata jsou velmi stabilní a trvalé vzorce, zahrnující vzpomínky, které jsou pociťovány tělesnými pocity, kognicemi a po aktivaci intenzivní emocemi. Schémata mohou být funkční i dysfunkční, přičemž ta dysfunkční bývají extrémní, nelogická, nekonstruktivní, bránící v dosažení cílů a v rozporu se skutečností.  Některá schémata mohou klientům způsobovat behaviorální a emocionální problémy. Tato schémata jsou tvořena brzy v životě jako důsledek negativních zkušeností. Jsou postaveny na základě zkušeností, které se vyskytují po celý život. Jedním z důvodů, proč je tak těžké se schématy pracovat je, že jsou uloženy v emocionální části mozku amygdale, na rozdíl od částí přístupných logickým operacím či analýze.

 Jeffrey Young vznik schémat přičítá raným zážitkům z dětství, vrozenému temperamentu dítěte a kulturním vlivům. Tvrdí, že maladaptivní schéma získávají děti, které nemají uspokojovány základní potřeby, zejména lásky, empatie a bezpečí, děti, které trpí traumatem, příp. mají despotické, urážející či velmi kritické rodiče, děti, které se nedostatečně identifikovaly se svými rodiči, příp. vyrůstají v hyperprotektivní rodině bez jasně definovaných mezí. Některá raná schémata jsou rozvíjena již ve fázi nemluvněte, Young je označuje jako schémata nepodmíněná, absolutní a zakořeněná. Pozdější schémata označuje jako podmíněné.

Pojem „kognitivní schéma“ prvně použil švýcarský filozof Jean Piaget a to v souvislosti s charakterem. Piaget pohlíží na dítě jako na malého "badatele". Dítě provádí určité pokusy s věcmi a lidmi kolem sebe i samo se sebou; zkouší, co se stane, když… Vytváří si své "pracovní teorie" o tom, jak svět asi funguje. Při každé nové události, při setkání s novým objektem, dítě nejprve zkouší použít dosavadní "pracovní teorii". Teprve když jeho "teorie" nefunguje, obmění ji nebo vypracuje novou. Piaget místo "pracovní teorie dítěte" používá termín schéma. Každou novou událost, nový objekt, se dítě nejprve snaží začlenit do hotového schématu. Tento proces označuje Piaget jako asimilaci, která tedy znamená zahrnování do schématu, které se zatím osvědčilo. Když však nová událost nebo nový objekt nezapadají do osvědčeného schématu, pak dítě původní schéma modifikuje, reviduje, přizpůsobuje nové situaci. Tento proces nazývá Piaget akomodace. Myšlení dětí a jejich chápání světa vzniká na základě rovnováhy mezi asimilací a akomodací.

Maladaptivní asimilace se děje pomocí tzv. kognitivních omylů. Beck zdůrazňuje, že těchto omylů proti logickému myšlení se dopouští v životě každý člověk. K psychickému selhání dochází jen tehdy, když se takové myšlení stává často, opakuje se, je systematické a dotyčný je považuje za přesvědčivé, nepochybuje o nich a vyvolávají v něm silné negativní emoce. Typické kognitivní omyly umožňující asimilaci podle kognitivních schémat jsou např. dedukce na základě nepodložených závěrů, nadměrné zevšeobecnění, zkreslený výběr faktů, přehánění a bagatelizace, vztahovačnost, černobílé myšlení, čtení myšlenek, negativní věštby, diskvalifikace pozitivního, argumentace emocemi či značkování. 

Christine Padesky v souvislosti s kognitivními schématy, jako relativně stabilním způsobem organizace myšlení a hodnocení událostí rozšiřuje vnímání kognitivních procesů o tzv. jádrová přesvědčení a podmíněná pravidla. Přirovnává analýzu kognitivních procesů k loupání cibule, kdy se terapeut od slupky dostává plátek po plátku až k jádru cibulky. Na povrchu cibule jsou běžné, vůlí ovlivnitelné myšlenky, další vrstvu pak tvoří negativní automatické myšlenky, které jsou vůlí neovladatelné. Tyto myšlenky jsou hojné, ne vždy však bývají snadno identifikovatelné. Můžeme si je představit, jako bubliny vyfukované dětmi ve větru. Někdy je můžeme chytit, někdy se nám před chycením rozplynou. Automatické myšlenky však mohou být zkreslené. Jsme-li v depresi, naše myšlenky jsou obvykle negativní. Pokud máme např. myšlenku, že bychom měli jít koupit do supermarketu nějaké jídlo, formované podmíněným pravidlem „Jestliže chci být úspěšný, musím dělat věci efektivně “ (jádrové přesvědčení „Jsem neschopný“) při pomyšlení na čekání dlouhé fronty u pokladny, nás automatická myšlenka nabádá, „Radši nikam nechoď“. Chvíli cítíme úlevu, v konečném důsledku jsme ale sklíčení, že jsme nebyli schopni nákup uskutečnit a to dále oslabuje naše základní přesvědčení.

Další vrstvu cibule tvoří podmíněná pravidla, která bývají vyjádřena slovy, jako „musím, měl bych, pokud – pak“ apod. Jádro cibulky jsou vlastní jádrová přesvědčení, která jsou bezpodmínečná a bývají explicitně vyjádřena slovy jako „Jsem špatný“, „Jsem neschopný“, „Jsem k ničemu“ apod. KBT terapeuti často diskutují o míře stability automatických negativních myšlenek, nicméně se shodují, že čím níže se dostáváme k jádrovým přesvědčením, tím jsou přesvědčení rigidnější.   

Kognitivní teorie nám říká, že nejsme jen pasivně formováni událostmi, se kterými se setkáváme a které na nás působí, ale aktivně z těchto událostí vyvozujeme závěry a vyhodnocujeme co se s námi děje a co událost pro nás znamená.

Vezmeme-li jako příklad např. jádrové přesvědčení o druhých lidech „Lidé jsou v podstatě dobří“ či o světě „Svět je nebezpečné místo“, podmíněná pravidla (přesvědčení) nám poskytují spíše informaci, jak věci fungují a jaká je příčina či následek. Podmíněná pravidla tak spíše používáme k tvorbě předpovědí. Z jádrového přesvědčení „Oheň je horký“ proto můžeme vytvořit podmíněné pravidlo „Dotknu-li se ohně, spálím se“.

V případě dítěte vyrůstajícího v kritickém prostředí bez lásky si dítě může vytvořit jádrové přesvědčení „Lidé jsou nemilosrdní“ a podmíněné pravidlo, že jediný způsob jak ve světě přežít je „dělat vše dokonale“.

Co jsou tedy podmíněná pravidla?

Podmíněná pravidla od jádrových přesvědčení odlišuje Beck až ve svých pozdějších pracích, kdy mezi jádrovými přesvědčeními a automatickými myšlenkami specifikuje pravidla, podmíněné předpoklady a hodnoty.   

Podmíněná pravidla se vytváří v oblasti potřeby přijetí, jsou naplněna, když přijetí výrazně převažuje nad odmítáním a tresty, výkonu, když dítě je chváleno a oceňováno a bezpečí když matka dostatečně reaguje na potřeby dítěte. Podmíněná přesvědčení poskytují strategie pro zvládání přesvědčení jádrových. V průběhu života díky procesu socializace čelíme různým výzvám, okamžikům, lidem a zkušenostem, které mohou naše přesvědčení ovlivňovat.  Problémy mohou nastat, pokud podmíněná přesvědčení nejsou naplněna (např. nedaří se nám „dělat vše dokonale“).  Nenaplnění, resp. neúspěch podobného typu může spící negativní schémata aktivovat a poté znovu působit jako filtr nebo zrcadlo, které ovlivňuje naše vnímání a chování.

Podmíněná pravidla jsou obecnější než automatické negativní myšlenky a zdánlivě se zdají logická. Klient jimi reaguje, resp. brání se odmítnutí nebo negativnímu hodnocením druhých. Vytváří si pokyny nebo strategie, které jej chrání, prohlášení ve formě „jestliže…pak“. Rámec základních přesvědčení a pravidel je podporován určitým chováním, které nás chrání před zkušenostmi, které by mohly oslabit naše jádrové přesvědčení.

Opakované negativní zkušenosti, se kterými se klient setkává, tvrdá kritika, podmíněná láska, či jiný nesoulad ve výchově může vytvořit jádrové přesvědčení, např. že člověk je "neschopný". Takové přesvědčení člověka předurčuje k úzkostným problémům či depresím. S kritikou se však nesetkáváme vždy a někdy máme vzpomínky či zpětnou vazbu ze situací, ve kterých jsme obstáli a které jsou v rozporu s naším přesvědčením „Jsem neschopný“.  Například si vzpomínáme na událost, kdy jsme byli hlasitě pochváleni ostatními, či jsme dokonale dokončili složitý úkol. Náš informační systém proto následně konfiguruje podmíněná přesvědčení, které mohou znít: "Pokud mě lidé hlasitě chválí, mohl bych být v celku schopný," nebo "Pokud lidé nebudou vyjadřovat souhlas nebo nesouhlas s moji činností hlasitě, pak jsem neschopný. 

Na druhou stranu, pokud byl perfektní výkon spojován s pozitivním myšlením o sobě, je pravděpodobné, že budeme rozvíjet podmíněné přesvědčení, říkající něco jako: "Když to udělám všechno perfektně, nemůžu být neschopný" nebo "Neudělám-li vše naprosto perfektně, pak jsem neschopný".

Rámec podmíněných pravidel se opírá o obranné chování, protože nás chrání od aktivace dysfunkčních jádrových přesvědčení. Ve výše uvedené konfiguraci přesvědčení, může mezi kompenzační chování patřit „hledání pochvaly", "nevhodné chování", "perfekcionismus", "vyhýbání se". Tyto techniky jsou ochranné, neboť brání klienta v situacích vedoucích k aktivaci jádrových přesvědčení, v našem případě, "já jsem neschopný."

Na základě výše uvedeného pak dojde k ovlivnění probíhajících automatických myšlenek. Například nedostatek pochvaly po úkolu povede k automatickým myšlenkám, "Udělal jsem špatnou práci." Malé chyby ve výkonu povedou k automatickým myšlenkám "Jsem neschopný."

Je důležité si uvědomit, že výše uvedený způsob myšlení a chování posiluje nefunkční schéma. Například závěr "Nepovedlo se mi vše naprosto perfektně" po méně než perfektním výkonu posiluje perfekcionistické ochranné chování, podmíněné přesvědčení, nebo pravidlo, a přidává ještě další významy neustále rostoucí jádrovému přesvědčení "Jsem neschopný".

Jak pracujeme s podmíněnými pravidly?

V kognitivně behaviorální terapii předpokládáme, že lidé mohou změnit tyto "dysfunkční kognitivní smyčky“ prostřednictvím metakognice, tj. schopnosti přemýšlet o myšlení. Tato jedinečná lidská schopnost nám umožňuje přerušit naše sebeupevňovací smyčky a měnit maladaptivní způsoby myšlení a chování. 

Je důležité identifikovat všechny tři typy schémat, neboť se vzájemně ovlivňují a vysvětlují klientovo chování a motivaci. K tomu, abychom mohli pracovat s podmíněnými pravidly, musíme nejprve určit a popsat jádrová schémata. Pak zmapujeme, jak fungují v myšlenkách, emocích a chování klienta, jaké kompenzační strategie na jejich základě volí a které způsoby chování se díky jim nenaučil. Při identifikaci se zaměřujeme na opakující se témata v průběhu terapie, logické chyby v myšlenkách, všeobecné hodnocení sebe i druhých, nálady, které nejsou přiměřené situaci, či rodinné vzpomínky a rituály. Schémata nejčastěji zjišťujeme na základě rozboru automatických myšlenek a kognitivních omylů, kterých se klient opakovaně dopouští. Další metodou je rozbor životopisu a nejraněnějších vzpomínek či dotazníky schémat Dysfunctional Attitude Scale (Weissman and Beck, 1978; Weissman, 1979), Schema questionnaire developed by Young (Young, 1990). Tyto dotazníky obsahují množství jádrových a podmíněných přesvědčení a klientům při zpracování dotazníků tak jejich přesvědčení systemizují.

Poměrně hojně používanou technikou k identifikaci schémat a podmíněných pravidel je technika řetězení významů (tzv. „metoda padajícího šípu“), při které dochází k opakovanému kladení otázek typu „A co to znamená o vás?“, „A co je na tom nejhorší“, „Co to znamená o jiných lidech“? „A co by na tom bylo tak hrozného?“. Při tomto způsobu se snažíme dostat pod automatickou myšlenku k základním postojům, ze kterých vychází s cílem dobrat se základního pravidla, kterým se klient řídí nejen v konkrétní situaci, ale i v životě. Následně můžeme platnost tohoto schématu či pravidla zkoumat. Určení jádrových schémat a podmíněných pravidel bývá těžší, než u automatických myšlenek, protože klient je obvykle nevysloví.

Dalším krokem je kognitivní testování těchto přesvědčení, zvažování jejich výhod a nevýhod, jejich pravdivosti či přehnanosti. Terapie dále pokračuje hledáním modifikace dysfunkčních přesvědčení tak, aby se staly funkčnějšími, tj. zachovaly výhody a odbouraly nevýhody původních předpokladů. To probíhá jak během rozhovorů s terapeutem, tak v domácích cvičeních. Posledním krokem je pak plánování a praktikování nových způsobů chování, které vycházejí z modifikovaných schémat.

Jádrová přesvědčení a podmíněná pravidla můžeme určovat a měnit několika způsoby, přičemž nejprve s klientem probíráme jeho tzv. kognitivní profil, tzn., že klientovi pomáháme pochopit vztah mezi konkrétními vývojovými zkušenostmi, zážitky a utvářením jeho jádrových přesvědčení, podmíněných pravidel. Zde můžeme použít diagram KBT modelu, který během několika sezení ve spolupráci s klientem zpracováváme. Dále klientovi pomáháme pochopit, že jeho globální, rigidní a hluboce uložené postoje jsou naučenými idejemi, souvisejícími s nepříjemnými životními zkušenostmi a nikoliv nezbytnou pravdou o něm, druhých nebo světě.

Formou kognitivní rekonstrukce s klientem testujeme jeho automatické myšlenky, ale směřujeme dále ke kognitivní restrukturalizaci, tj. změně jádrových přesvědčení o sobě. Pomocí otázek v sokratovském dialogu pomáháme klientovi určit, do jaké míry jeho přesvědčení odpovídají realitě, přičemž využíváme klientovi pozice pozorovatele sebe sama. Soustředíme se na kognitivní omyly. Poté provádíme kognitivní restrukturalizaci, přičemž postupně modifikujeme jádrová přesvědčení a pravidla.

Jak jsem uvedl výše, v kognitivně behaviorální terapii se zaměřujeme na změny ve všech úrovních jednotlivých procesů, tzn., že zkoumáme nejen podmíněná pravidla, ale i automatické myšlenky a jádrová přesvědčení. Přestože jádrová přesvědčení a podmíněná pravidla si jsou podobná v tom, jak ovlivňují hluboké kognitivní struktury, terapeutický proces je u obou procesů mírně odlišný. Zatímco u podmíněných pravidel jsou nejlepší metodou behaviorální experimenty, u jádrových přesvědčení je rejstřík použitelných metod širší.

Behaviorální experimenty

Behaviorální experimenty jsou nejpoužívanější strategií pro řešení maladaptivních podmíněných přesvědčení. Jsou to silná prožitková cvičení, která klienti realizují mimo běžná sezení v praktickém životě, aby testovali aspekty svých přesvědčení. V zásadě platí, že behaviorální experiment vyžaduje, aby klient předpovídal budoucnost na základě svých pravidel a pak shromáždil data, aby podpořil nebo odmítl své předpovědi. Klienti pak následně sami vidí, do jaké míry jsou jejich předpovědi a pravidla oprávněná. Cílem behaviorálního experimentu je, aby klient zažil úspěch, proto je dobré jej plánovat tak, aby se zvýšila pravděpodobnost úspěšného výsledku. Behaviorální experimenty poskytují klientům empirické nástroje k ověření platnosti a užitečnosti svých myšlenek a dopadů na jejich chování. Pokud klient vyvrátí negativní zkušenost prostřednictvím experimentu, jeho poznání se změní.  

Před plánováním behaviorálních experimentů musíme zjistit, zda se klient umí chovat žádoucím způsobem, ale pod vlivem přesvědčení či pravidla se tak obává učinit, nebo zda neví, jak by se měl v dané situaci chovat.  Protože behaviorální experimenty často probíhají v nekontrolovaném prostředí a tudíž nelze predikovat chování neinformovaných účastníků experimentu (např. experiment běžně na ulici), je důležité uvědomit si, že výsledkem experimentu může být posílení starých maladaptivních přesvědčení. 

Behaviorální experimenty plánujeme v několika krocích a zaznamenáváme je do formulářů.  Předem vytvoříme na starém jádrovém schématu hypotézu vycházející z podmíněného přesvědčení či automatické myšlenky, např. „Pokud neodvedu práci na 100%, ostatní lidé poznají, že jsem neschopný“. Následně s klientem zrestrukturalizujeme toto přesvědčení, přičemž hledáme všechna fakta svědčící pro i proti zformulované hypotéze a vytvoříme alternativní myšlenku/přesvědčení. Např. „Mnoho lidí často neodvádí práci na 100% a přesto jsou velmi schopní“.

Dalším krokem je plánování konkrétní zkoušky, která danou hypotézu potvrdí nebo vyvrátí, přičemž klienta instruujeme, aby přesně věděl, co má dělat a čeho si všímat. V našem případě může jít o odevzdání či prezentace práce či úkolu na pracovišti, který není dle měřítek klienta odveden na 100%. Následně výsledek experimentu zaznamenáváme, přičemž se soustředíme na okolnosti, že každý výsledek je pro klienta významný. V případě potvrzení původní hypotézy klienta zjistíme, co klient v průběhu experimentu udělal špatně. V závěrečné fázi zformulujeme závěry.  

Specifickým druhem behaviorálního experimentu je strategie „jednat jako kdyby“. Při tomto experimentu se klienti chovají v souladu se svým novým a zdravějším alternativním přesvědčením a vyhodnocují dopady této nové situace. Klient se soustředí na otázky „Jak se nová situace promítla na mé náladě“ (např. jsem šťastnější, jsem méně nervózní), „Jak vůči mně druzí reagovali“, „Jaké důsledky plynou z mého hraní – jako kdyby?“. Díky této technice klienti ve většině případů vidí, že jednání podle nového, zdravějšího přesvědčení je osvobozuje od maladaptivních pravidel či přesvědčení. To jim umožňuje zbavit se emocionální úzkosti a vyvolává pozitivních reakce okolí.

Metody emocionální restrukturalizace

Tyto metody slouží k vyvolání různých emočních stavů spojených se schématy a k edukaci klienta umět se svými schématy v bezpečí zacházet. Jde o techniky imaginativní spojené se zážitkem různé intenzity, přičemž cílem terapie je zpřítomnit si v relaxovaném stavu nepříjemné zážitky z dětství a z dospělosti a propojit je s aktivací maladaptivních schémat při změně jejich emočního doprovodu.

Ke změně dysfunkčních schémat a přesvědčení používáme představu bezpečného místa, která spočívá v simulaci klientova známého a bezpečného prostředí, příp. práci s představou jakýchkoli zraňujících situací, vzpomínek či představ z dětství. Na konci imaginaci provádíme s klientem návrat na bezpečné místo a celou imaginaci souvisící s vytvořením maladaptivních schémat s klientem probereme. Dále v imaginaci spojujeme minulé s přítomným, resp. probíráme s klientem situace, ve kterých se cítí podobně jako při imaginaci z dětství. V závěru spolu s klientem situaci posoudíme.

Boj proti vlastnímu schématu představuje další z používaných technik, a sice dialogy v imaginaci. Při této technice klienta instruujeme, aby vedl dialog s lidmi, kteří se na vytvoření jeho maladaptivních schémat podíleli a to jak v dětství, tak dospělosti. Young doporučuje v těchto dialozích využívat tři mody a to zraněného dítěte, dysfunkčního rodiče a zdravého dospělého. 

Další terapeutickou strategií vhodnou pro klienty s maladaptivními schématy je psychodrama. Cílem schématu není očistný zážitek, ale přehodnocení schématu ve vývojové etapě, kdy schéma vzniklo. Aktivace schématu v přítomnosti silného afektu umožňuje terapeutovi zasáhnout do schématu v celé šíři terapeutických metod včetně imaginace. S ohledem na přítomnost lidí a událostí, které hrály významnou roli v časném vývoji schématu a intenzitě afektu, je psychodrama velmi užitečné pro klienty, kteří se změně schématu podvědomě brání. V psychodramatu se uplatňují různé metody hraní rolí, např. prázdná židle, dialog se sebou samým, záměna rolí či dvojník. Psychodrama klientům často poskytuje první silný emocionální zážitek spojený se způsobem reagování novým způsobem na původní schéma. Terapeut může empiricky pomáhat klientovi prozkoumávat jeho vlastní zkušenosti, přičemž v závěru terapeut s klientem zkoumá alternativní vysvětlení, emoce a chování, která klient v psychodramatu vyjádřil. Tuto dekonstrukci zkušenosti je možné použít i v jiných obměnách, ve které klient události zažívá z jiných úhlů pohledu. Při psychodramatické rekonstrukci může klient asertivně reagovat na traumatizující události, např. zneužívání, pocity strachu, ztráty apod. Při emoční restrukturalizaci můžeme hraní rolí střídat s imaginací.

K dalším metodám používaným při změně schémat patří psaní terapeutických dopisů sobě samým či tzv. z druhého břehu. Terapeuti tyto dopisy často klientům zadávají za domácí úkol, v případě silných emočních prožitků je však vhodné zadávat je v kontrolovaném prostředí. Dopisy vyjadřují pocity a potřeby klienta vůči důležitým osobám ovlivňující jejich schémata.

Pro kritický náhled na vlastní jádrová přesvědčení používáme tzv. kognitivní kontinuum, kdy klienti jsou požádáni, aby nakreslili vodorovnou čáru svého přesvědčení od 0 do 100%. Univerzální strategií jsou dále analýza výhod či nevýhod, zkoumání důkazů a historie apod.

Závěrem

Schémata ovlivňují kvalitu našeho života. Ta funkční nám pomáhají děje a události kolem nás kategorizovat a interpretovat a život nám usnadňují. Ta nefunkční nám život komplikují, protože jsou nelogická, nekonstruktivní a brání nám v dosažení našich cílů. V nejhorším případě jsou jedním ze spouštěčů závažných psychických poruch. Náš pohled na sebe sama, lidi kolem nás i okolní svět ovlivňuje způsob, jak své okolí každodenně hodnotíme a jak se chováme. 

Podmíněná pravidla jsou Judith Beckovou označována jako střední vrstva mezi jádrovými přesvědčeními a automatickými myšlenkami a jsou definovány jako často nevyřčené předpoklady, ovlivňující způsob, jakým lidé žijí své životy a reagují na životní výzvy a stresory. V mnoha případech jsou definovány podmíněně, „Pokud…pak“, jako příkazy, které předepisují určitá pravidla, jež musí být splněny, aby osobu ochránila před bolestivým jádrovým přesvědčením.

Problém s podmíněnými pravidly a předpoklady je v tom, že jsou rigidní a neflexibilní a tvoří pro klienta normu, podle které žije svůj život. Podmíněná pravidla a schémata způsobují klientům často chronické problémy, proto je důležité vyvíjet stále nové a nové strategie pro jejich změny. Ukazuje se však, že změny schémat nejsou nemožné, ba naopak jsou poměrně dobře zvládnutelné. To je důležité zjištění, protože změny schématu mohou otevřít dveře k léčbě poruch osobnosti a jiných problémů, které byly dříve považovány za neléčitelné.